子宮填塞球囊在兇險型前置胎盤剖宮產術中的應用效果觀察

目的 觀察子宮填塞球囊用于兇險型前置胎盤剖宮產術中出血的止血效果。方法將50例兇險型前置胎盤剖宮產術中出血患者分為觀察組23例和對照組27例， 觀察組采用庫克醫療公司的子宮填塞球囊導管(Cook Medical’sBakriPostpartum Balloon)干預產后出血，對照組使用傳統宮腔填塞紗條止血，兩組患者其他護理措施相同，觀察兩組患者手術時間、顯效時間及產后出血量，并進行比較。結果經檢驗兩組患者干預效果差異有統計學意義(P<0.05)，子宮填塞球囊止血效果較好，兩組患者均無死亡，術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組手術時間、術后出血量及填塞物留置時間均少于對照組，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論子宮填塞球囊用于前置胎盤剖宮產術中出血的止血效果較好。

前置胎盤(placenta previa)是妊娠晚期的嚴重并發癥，兇險型前置胎盤(perniciousplacenta previa)是發生在瘢痕子宮基礎上的一種前置胎盤類型。近年來隨著剖宮產率的上升， 兇險型前置胎盤的發生率也相應上升。兇險型前置胎盤合并胎盤植入率高，可發生嚴重的大出血，需切除子宮，甚至危及孕產婦的生命[1]。臨床對產后大出血的處理方法有應用子宮收縮藥物，按摩子宮及宮腔紗條填塞止血，但少數患者需髂內動脈結扎或栓塞，甚至切除子宮。宮腔放置球囊壓迫止血，如有效止血，可以不必切除子宮。Bakri子宮填塞球囊在國外應用廣泛，我國目前引進的產后止血球囊為庫克醫療公司子宮填塞球囊導管(Cook Medical,s Bakri Postpartum Balloon)，經檢索文獻報道較少，我院將該子宮填塞球囊用于23例患者，效果較好，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年7月—2012年12月在我院剖宮產的兇險型前置胎盤患者50例，兇險型前置胎盤根據定義、剖宮產史、胎盤附著于疤痕處確診[2]，剖宮產術中經手法按摩子宮，應用宮縮藥物及其他對癥處理無效，出血達到800mL，同意采用Bakri子宮填塞球囊，并簽署《治療知情同意書》的23例患者為觀察組，采用傳統宮腔填塞紗條止血27例為對照組。觀察組年齡22-47歲，平均31.8歲;孕周31-38周,平均34.4周。對照組年齡25-46歲,平均30.1歲;孕周22-40周，平均31.2周;兩組患者年齡、孕周等一般資料差異無統計學意義。

1.2 干預方法

1.2.1觀察組 采用子宮填塞球囊(美國Cook公司生產)，為24Fr導管，長度54cm，球囊可容納500mL液體。協助患者膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道后，從剖宮產切口將填塞球囊放入宮腔，末端放入宮頸，通過陰道牽拉末端使球囊底部壓迫于宮頸內口，當子宮切口關閉后再進行充液操作。通過術中直接檢查或術后超聲波檢查，確定子宮腔的容積大小，巡回護士注入無菌生理鹽水250-300mL，根據子宮腔大小追加生理鹽水以增加球囊壓力，直到出血控制為止，最大不超過500mL。適當牽拉球囊以保證與組織的接觸，球囊的末端固定于大腿內側。導管內腔大，具有大的側孔，可進行持續的引流，便于對持續性出血的監測。導管排水孔處出血減少，則為治療有效。

1.2.2 對照組 采用宮腔紗條填塞止血，將紗條用甲硝唑氯化鈉浸濕，紗條沿宮底部自左向右逐步緊緊填塞宮腔上半部，再用紗條將宮體及下段處填緊，紗條末端送入宮頸外口下2-3cm，便于術后取出，而后按壓宮底，觀察5-10min，如無活動性出血則縫合子宮口。

1.3 效果評價 觀察干預顯效時間、手術時間、術后出血量及填塞物留置時間等情況。干預效果評價：顯效為干預后出血控制，無效為干預后出血未能控制。出血控制為子宮逐漸收縮，硬度增加，陰道流血停止，生命體征平穩。填塞完畢立即觀察陰道流血情況，以計算顯效時間及判斷止血效果，若填塞后陰道流血量逐漸減少，說明開始顯效。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0進行分析， 計量資料用x±S表示，采用兩獨立樣本t檢驗比較，等級資料采用秩和檢驗比較。

2 結果

2.1 兩組患者干預效果比較 經檢驗兩組患者干預效果差異有統計學意義(P<0.05)，子宮填塞球囊止血效果較好，見表1。

2.2 兩組患者手術時間、填塞物留置時間和術中、術后出血量的比較 兩組患者均無死亡，術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組手術時間、術后出血量及填塞物留置時間均少于對照組，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組術后2 例體溫為37.5-38.6℃，持續2 d;對照組術后體溫>39.3℃患者6例，拔出紗條后恢復至正常見表2

3 討論

3.1 子宮填塞球囊用于兇險型前置胎盤出血的優勢 對前置胎盤剖宮產大出血患者，應用子宮填塞球囊導管止血，操作簡單，技術要求較低，縮短手術操作時間及止血時間，球囊填塞宮腔是利用球囊流體靜力學的原理[3]，通過球囊內的壓力超過子宮血管內壓力，迫使接近球囊壁的血管閉鎖[4]，而壓迫子宮靜脈竇達到止血目的。本研究觀察組中1例止血無效，是因為經產婦宮頸內口松弛，放置球囊2h后自行脫落，后行子宮動脈栓塞術。對照組6例無效，2例術后發現子宮頑固性收縮乏力，雖經輸血、抗休克等處理，但因陰道出血多，發生凝血功能障礙而行子宮切除術。4例因宮縮乏力出血偏多，行雙側髂內動脈結扎術。因術中及術后及時應用宮縮劑，欣母沛、按摩子宮、出血點縫扎等綜合措施，這些患者的出血量得到有效控制。從表2可見，球囊壓迫止血法術后出血量、手術時間及填塞物留置時間均明顯少于宮腔填塞紗條組，兩組比較差異均有統計學意義，表明子宮填塞球囊法在前置胎盤剖宮產術中止血療效優于宮腔填塞紗條,與國內學者馬慶寧[5]等研究基本一致。

3.2 應用子宮填塞球囊的注意事項及護理要點 球囊置入前一定要先清理宮腔血凝塊，檢查有無產道裂傷及胎盤殘留，觀察期間每2h用小量生理鹽水低壓沖洗子宮填塞球囊導管的引流管，以防止堵塞及更好的觀察引流量[6]。第1個12h嘗試取出后再出血時可再充盈球囊止血。產后出血的產婦多會出現緊張、恐懼的心理，且球囊費用較昂貴，患者和家屬擔心疾病預后及經濟問題，因此，護士鼓勵、安慰患者及家屬，和他們進行有效的交流溝通，操作前后做好解釋，取得患者配合。球囊填塞配合時嚴格按無菌原則操作，球囊填塞完畢立即觀察陰道流血情況，注意觀察生命體征及子宮收縮的情況，如宮底的高度及子宮軟硬度，密切配合醫生快速控制出血。